Documenten voor check-in
Voeg de gevraagde documenten toe voordat u arriveert.
Boekingsverzoek (data eerste & laatste sessie)*
Bij ontvangst van een boekingsverzoek met de data van de eerste en laatste sessie in Djerba.
Geen bestand
Niet bevestigd
Optioneel toevoegen
Medische documentatie
Upload elk medisch document apart zodat we het snel kunnen beoordelen.
Medisch overzicht *
Recent medisch overzicht van uw nefrologiecentrum.
Geen bestand
Dialyseprotocol *
Laatste dialysevoorschrift of behandelprotocol.
Geen bestand
Recente serologie *
Recente serologieresultaten of bloedonderzoek.
Geen bestand
Definitieve bevestiging / verblijfplaats*
Na ontvangst van het medisch dossier sturen we een definitieve bevestiging met het tijdstip en vragen we naar de verblijfplaats.
Geen bestand
Niet bevestigd
Optioneel toevoegen
Transferorganisatie (optioneel)*
Op verzoek kan het centrum transfers tussen accommodatie en kliniek regelen.
Geen bestand
Wilt u een transfer?
Betaling / verzekeringsovername*
Betaling ter plaatse contant of per kaart, of breng een verzekeringsovername mee die aantal sessies en vergoeding vermeldt.
Geen bestand
Niet bevestigd
Document toevoegen
Wijzigingen / annuleringen*
Informeer ons alstublieft tijdig bij wijzigingen of annuleringen.
Geen bestand
Niet bevestigd
Optioneel toevoegen
Maximale grootte: 5 MB per bestand.